河南广播电视大学
学 生 省 内 转 学 审 批 表
姓 名
性 别
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学 号
专 业
原 班 号
新 班 号
联系电话
员工类别
邮 编
身份证号
通讯地址
入学时间
年 春（ ）/ 秋（ ） 季
转学理由：
申请人签名： 年 月 日
学籍异动情况
转出市级电大意见：
（公章）
年 月 日
转入市级电大意见：
说明：
此表一式三份， 分别留存省电大、转出市级电大、转入市级电大。
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